Pourquoi les mutualités (ne) vous remboursent-elles (pas) certains frais?
Qui détermine quel montant vous sera remboursé sur la facture émise par votre médecin et quel supplément vous devrez payer chez votre pharmacien? Et comment les frais encourus par les personnes atteintes d’une maladie rare ou grave sont-ils gérés?
Notre système médical est réglementé en grande partie par le gouvernement. Les travailleurs indépendants, les fonctionnaires et les salariés doivent verser à la sécurité sociale une partie de leurs revenus/salaires. Les employeurs et le gouvernement contribuent également. Ensuite, les frais médicaux encourus par les personnes ayant besoin de soins seront (partiellement) payés avec cet argent. En effet, le principe de solidarité implique que les personnes en bonne santé contribuent afin d’aider les malades.
Dans de nombreux autres pays, la protection sociale est nettement moins développée que dans le nôtre. Souvent, seuls les soins de base y sont assurés par le gouvernement et le reste est laissé à l'initiative privée. Les citoyens qui souhaitent une couverture plus étendue contre leurs frais médicaux, peuvent y contracter une assurance complémentaire sur le marché privé.
Les assurances complémentaires privées sont également possibles dans notre pays, mais elles viennent s'ajouter à un régime de base étendu dans ce cas.
Les factures émises par les médecins et hôpitaux
Mais qui détermine le montant auquel vous aurez droit lorsque vous êtes malade ou victime d'un accident?
Tous les 2 ans, les délégués des médecins, des mutualités et du gouvernement évaluent les honoraires que les médecins peuvent facturer pour leurs traitements et quelle partie de ces honoraires doit être prise en charge par la sécurité sociale. La différence entre ces 2 montants constitue le ticket modérateur (que les patients doivent payer de leur propre poche). Actuellement, l'accord finalisé vers la fin de l'année 2023 est d’application pour les années 2024 et 2025.
Ensuite, les médecins individuels pourront choisir d'adhérer ou non à cet accord. Dans le premier cas, il s’agit de ‘médecins conventionnés’; dans le second cas, de ‘médecins non conventionnés’. Ces derniers ne sont pas liés par les prix convenus. Ils peuvent facturer des tarifs plus élevés. Toutefois, leurs patients doivent payer plus de leur propre poche.
Mais il y a aussi différents groupes parmi les patients. Il y a un groupe pour lequel l'intervention de base est d'application et un groupe qui a droit à une intervention majorée de la sécurité sociale. C’est entre autres le cas des personnes qui bénéficient d’un revenu d'intégration du CPAS ou d'une garantie de revenus aux personnes âgées.
D'ailleurs, les personnes se trouvant dans ce dernier cas ne doivent payer que le supplément au prestataire de soins. Elles reçoivent le solde de leur facture directement de l'assurance maladie. En ce qui concerne l'autre groupe, le prestataire de soins peut appliquer ce système du tiers payant, mais il n'y a pas d'obligation ici.
Finalement, il y a le maximum à facturer, qui garantit à tous les ménages qu’ils ne devront plus payer de leur propre poche leurs frais médicaux supérieurs à un certain plafond, qui dépend de leurs revenus. Ceux qui auront atteint ce plafond, se verront rembourser intégralement leurs frais supplémentaires.
Les frais liés aux médicaments
Outre les accords avec les prestataires de soins, l'Institut national d'assurance maladie-invalidité (INAMI) conclut également des accords au sujet du remboursement des frais liés aux médicaments. Lorsqu'une entreprise pharmaceutique a obtenu l'autorisation de commercialiser son médicament, elle peut demander à la Commission de remboursement des médicaments de l’INAMI d'être reprise dans la liste des médicaments remboursables. Ensuite, cette commission transmettra son avis au Ministre des Affaires sociales, qui prendra la décision et déterminera la contribution propre des patients. Des limites d'âge peuvent être d'application dans certains cas, par exemple pour les contraceptifs, pour lesquels une intervention est prévue pour les jeunes de moins de 24 ans.
Il y a un trajet spécial pour les médicaments orphelins. Il s'agit de médicaments utilisés pour traiter des maladies (rares) pour lesquelles aucun autre médicament adapté n'est encore disponible. Ils sont soumis à des critères d'acceptation plus souples. D'autre part, il s'agit en général de produits plus coûteux, suite à quoi le remboursement est souvent lié à des conditions d'usage.
Finalement, il y a les nouveaux médicaments innovants qui n'ont pas encore été approuvés, mais sont quand même utilisés en dernier recours afin de traiter certaines maladies. Pour ces médicaments, il y a un Fonds spécial de solidarité pouvant intervenir dans des circonstances spécifiques. Mais ici aussi, l'approbation préalable du gouvernement est requise.
En pratique, les interventions de l'INAMI sont payées via le réseau des mutualités ou la Caisse auxiliaire d'assurance maladie-invalidité du gouvernement.
Les mutualités
Outre le régime général de l’INAMI - qui est d'application pour tout le monde -, les mutualités peuvent aussi décider séparément d'accorder une intervention supplémentaire pour certains traitements.
Les assurances
Malgré la couverture étendue de la sécurité sociale et les interventions supplémentaires des mutualités, vous pouvez également contracter une assurance complémentaire afin de récupérer une partie plus considérable de vos frais médicaux. Dans ce contexte, la liberté contractuelle est d'application. Les assureurs sont libres de proposer ou non certaines couvertures. Toutefois, ils excluront en général les maladies ou affectations médicales dont vous souffriez déjà au moment de contracter la police ou ils ne les accepteront que lorsque ces maladies se seront suffisamment stabilisées, ce qui est logique d’ailleurs. Les assurances vous couvrent contre des problèmes qui pourront se produire un jour ou dont vous ne savez pas quand ils se manifesteront.
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